Медреформа в Украине: интервью с главой Нацслужбы здоровья

- Мы несколько раз с командой пересматривали то выступление. Он задавал вопросы с трибуны, это не были утверждения. Он, естественно, реагирует на данные из медиа. Это нормальный запрос руководителя, чтобы ему пояснили, как все будет. На встречах в Офисе президента мы отвечали на все вопросы и давали информацию, как все будет происходить. Президент искренне переживает за это.Тарифы разные и финансирование на девять месяцев больше, чем было раньше на год. В целом на специализированную медицинскую помощь выделено на 20% больше, чем на такой период 2019 года. По некоторым видам услуг финансирование увеличено вообще на 70%.

- То есть, разговоров о переносе реформы вторички не было?

- Нет. Этот вопрос не стоит. Нормативное поле полностью сформировано. Есть закон о госбюджете, целый ряд нормативных актов, приказов, постановлений. Я не имею права что-то делать по-иному. У нас в полной мере работает операционный процесс, и мы сейчас отправляем медучреждениям подписанные договора.

- На сколько сами медучреждения готовы к реформе?

- Если говорить об административной готовности, то на 100%. Медучреждения прошли автономизацию, подключены к электронной системе здравоохранения и отвечают всем требованиям. Были штатные ситуации, когда в процессе контрактирования у кого-то из медучреждений не было лицензий. Эти лицензии получают заново. Что касается психологической готовности – мы все люди и нормально, когда руководители переживают. Мы говорим о руководителях областей, департаментов здравоохранений, руководителях больниц.

О закрытии больниц по Украине

- Сейчас распространяется паника, что якобы больницы будут закрывать. Расскажите, как будут меняться медучреждения, какие закроются?

- Реорганизации внутри медицинской сети начались давно. Есть области, где руководители департаментов здравоохранения достаточно прогрессивные. Например, в Полтаве одними из первых решились на пилот. До этого в области достаточно много работало проектов международной помощи, которые изучали медицинскую сеть. Это одна из областей на которой мы строили наши тарифы.

Есть области, где ничего не происходило: никакой организации, ни попытки анализировать финансирование. Реформа – это один из способов выровнять это.

Если рассмотреть "горячие" вопросы по туберкулезной помощи – есть разные ситуации. Есть тубдиспансеры, где тратят на одного пациента очень большие деньги. Например, в Чернигове – 115 тысяч гривен, не учитывая лекарства из медицинского бюджета. А есть Одесса, где объединили туберкулезный диспансер и службу СПИД в единый центр социально значимых болезней. У них себестоимость лечения одного больного около 10 тысяч гривен. Для них наш тариф в 20 тысяч гривен позволит сделать капитальные вложения, улучшить предоставление помощи.

- Поскольку мы уже затронули тему туберкулеза. Были протесты фтизиатров, которые говорят о том, что диспансеры закроют, больных туберкулезом отпустят и они будут заражать здоровых. Будет ли так и почему об этом говорят сами врачи?

- В каждом туберкулезном диспансере в регионах разная себестоимость лечения туберкулеза. И есть понимание достаточной себестоимости, а есть перекосы, где она завышена в десятки раз. Пакет медуслуг по туберкулезу предусматривает все виды помощи для больных. Это и лечение в стационаре, и амбулаторное лечение, и просто прием необходимых лекарств. Когда мы закупаем услуги, мы смотрим, какой по разным видам помощи был спрос.

Услуги, которые мы закупаем на 2020 год – не меньше, а в некоторых случаях превышают объем прошлого года. При этом мы понимаем, что статистика завышена. Например, статистика посещений специализированных врачей показала, что каждый пациент четыре раза за год посетил врача. Мы понимаем, что это неправда. Еще один пример: тубдиспансеры заявили о готовности оказать помощь 100 тысячам пациентов, когда их всего 25 тысяч. С 1 апреля больницы будут вести электронные записи, и мы увидим реальную картину. Пока мы относимся аккуратно к статистике, которую получаем.

По поводу того, что больных выпустят из больниц. Есть стереотип, что больные туберкулезом – это, в основном, люди без места жительства. На самом деле, таких 8-10%. Туберкулезом может заболеть кто-угодно. Но после лечения активной стадии они могут спокойно лечиться вне стационара, выходить на работу.

- Есть не меньше похожих разговоров по поводу психиатрических диспансеров. В Ассоциации психиатров жалуются на недостаточное финансирование, которое предусмотрено за один пролеченный случай. По их оценкам, этих денег хватит на пребывание в стационаре 10-14 дней. Психиатры говорят, что невылеченные люди выйдут на улицы, пугают "зомби-апокалипсисом"…

- Здесь похожая ситуация. На самом деле, около 30% больных, которые удерживаются в психиатрических клиниках, не должны там находиться. Там такая же схема: острый период заболевания человек находится в стационаре. После того, как эта фаза проходит, он может лечиться амбулаторно. Насильное удерживание в клинике может ухудшать его состояние. Здесь мы тоже упираемся в международные протоколы лечения. Например, если у женщины послеродовая депрессия, она может провести несколько дней в стационаре, дальше она переходит домой на амбулаторное лечение.

- Что будет с сельскими амбулаториями? Наши журналисты общались с жителями села Кожанка Фастовского района. Местные жалуются, что им придется ездить в районный центр.

- Много амбулаторий открывается. Очень часто в села едут врачи, которые работали в коммунальных поликлиниках, а после того, как "деньги пошли за пациентом", открыли частную медицинскую практику. Много врачей-ФЛП на Закарпатье.

Если в населенном пункте проживает менее 300 человек, местные власти могут внедрять мобильные амбулатории. Медицинские работники несколько раз в неделю приезжают в село и предоставляют услуги пациентам. Такие примеры мобильных амбулаторий есть в Полтавской области.

То есть, какой будет структура и места оказания услуг первичной медицинской помощи, решает собственник – это местный совет и руководитель учреждения здравоохранения. НСЗУ заключает договоры со всеми Центрами первичной медико-санитарной помощи (ЦПМСП), которые соответствуют требованиям, и оплачивает помощь, оказанную всем пациентам, которые выбрали врача в этом медучреждении.

Есть много примеров, когда в сельской амбулатории пациенты получают все услуги, не выезжая за пределы села. Например, в амбулатории общей практики семейной медицины Ждановского ЦПМСП в селе Войтовцы Винницкой области. В современной амбулатории есть два кабинета семейного врача, манипуляционный кабинет и смотровая, а также кабинеты для прививок и здорового ребенка. Работает регистратура, для посетителей предусмотрен удобный зал ожидания, для персонала – комната для отдыха. А жилье для врача находится прямо в здании амбулатории.

- В реформу войдут "элитные" медучреждения – Академии медицинских наук, "Феофания"?

- Это было бы правильно. Но в этом году этого не произойдет, поскольку одно из условий – автономизация учреждений. Медучреждение должно быть автономным в принятии управленческих решений, потому что сможет позволить настроить процессы и быть более эффективным. У медучреждений Минздрава и НАМНУ специфический юридический статус. Чтобы стать коммунальным предприятием, надо сделать больше работы. Мы ожидаем, что этот этап они пройдут в 2021 году. Пока у нас продлен пилот с 4 медучреждениями НАМН, который предусматривает, что они будут вести медицинские записи в электронной системе здравоохранения.

- Если они войдут в реформу, то будут финансироваться по таким же тарифам, что и все остальные медучреждения в Украине. Но эти медучреждения против и хотят финансироваться отдельными статьями бюджета.

- Это предмет обсуждения в этом году. Очень важно, чтобы медицинские записи пилота, который проводился в этих учреждениях ранее, оказались в электронной системе здравоохранения. Потому что это данные, на которые мы будем опираться, в том числе и для расчета тарифов. Министерство здравоохранения подало бюджетную декларацию и там учтено это предложение, что данные медучреждения становятся частью медицинского пространства и финансируются через НСЗУ. Там сложный административный процесс по приведению этих учреждений к готовности. Мы со своей стороны готовы. Нужно посмотреть, какие услуги оказывают медучреждения, провести анализ затрат и сделать единый подход для всех. Потому что у нас единый тариф, к которому применяются коэффициенты в зависимости от сложности оказываемой медицинской услуги. То есть, чем сложнее, высококвалифицированнее будет медицинская услуга, тем выше будет ее оплата.

- Какая в Украине ситуация с врачами – их хватает? Эксперты говорят о большой диспропорции по регионам: где-то их много, а где-то не хватает. Как будет решаться этот вопрос?

- Когда мы начали подписывать договора с медучреждениями, первое, что увидели – нехватка анестезиологов. Для оказания медуслуг есть требования. Если мы можем отложить требования по оборудованию, то не можем смотреть сквозь пальцы на отсутствие специалистов. Если есть хирургическое отделение, то должен быть анестезиолог и не один, чтобы его мог подменять другой. Для медучреждений это задача, потому что руководитель клиники становится менеджером. Это уже другая функция. Мы много времени уделили обучению врачей, проводили семинары. Мы показываем очевидные вещи: у вас есть хирургическое отделение, за прошлый год вы получили такую-то сумму; теперь, если вы подаетесь на пакет хирургической помощи и отвечаете всем требованиям, оказываете определенный объем услуг, то получите такую-то сумму. Например, на 30% от этой суммы вы можете привлечь анестезиолога из другого города. Когда это становится очевидным, то сразу понимают, что это стимул к действию.

О тарифах на медуслуги и зарплатах врачей

- Со стартом второго этапа реформы, в каких случаях обращение к врачу НСЗУ будет оплачивать, а когда – нет?

- НСЗУ оплачивает все услуги по "экстренке" вне зависимости от того, есть ли у пациента декларация. Для плановых обращений за медицинской помощью нам нужна декларация. Чтобы пациент мог бесплатно получать помощь на вторичном уровне, нужно направление. Есть несколько видов услуг, которые пациент может получать без направления. Например, визит к гинекологу, стоматологу, педиатру, психиатру, наркологу. В остальных случаях это рассматривается как самообращение и больница может взимать за это плату.

- В январе утвердили тарифы на медуслуги. Не все тарифы удовлетворили врачей. Например, есть тариф за консультацию специализированного врача – 4942 грн на 100 пациентов. То есть, 49 грн за одного.

- Это не единственная услуга, которую оказывают в медучреждении. В комбинации различных услуг рождается наиболее выгодный и эффективный вариант для деятельности медучреждения. Есть услуги, которые должны быть. Без них не могут быть оказаны другие, более дорогие услуги. Разная доходность каждой услуги в одном медучреждении дают общую картину. Неправильно рассматривать тарифы в отрыве от всего остального.

- Алексей Гончарук, уже бывший премьер-министр, говорил о том, что зарплаты медиков вырастут на 30%. Насколько эти расчеты реальны?

- Национальная служба здоровья не занимается вопросом урегулирования заработных плат. Мы ответственны за то, чтобы вовремя и в полном объеме выплатить деньги согласно договору – за ту работу, которую выполнила больница. Механизм начисления зарплаты регулируется коллективным договором. Мы всячески доносим медработникам, чтобы они таким образом урегулировали свои отношения с работодателем. Подтверждение эффективности новой модели мы сможем увидеть, когда реформа начнется.

- Есть примеры, когда в коллективном договоре прописывались минимальные зарплаты. Почему так происходит? Возможно, больницы не могут самостоятельно рассчитывать, сколько могут выделить на зарплату?

- Здесь большое поле для правильной работы профсоюзов – организаций, которые создают сами сотрудники, чтобы отстаивать свои интересы. Это один из инструментов адвокации, переговоров с руководителем. Если ситуация где-то несправедлива, это будет сразу понятно и будет возможность ее исправить.

С другой стороны – все люди свободные. Если в каком-то медучреждении руководитель будет вести себя несправедливо по отношению к сотрудникам, то они могут покинуть медучреждение и уйти в другое. Та конкуренция, которую запустит медреформа, будет активно способствовать более честным и справедливым отношениям и внутри медицинского предприятия, и по отношению к пациентам.

О финансировании медицины и медстраховании

- Вы сказали, что бюджетная декларация на следующий год уже подана в Минфин…

- Это первая версия, там больше заложены основные направления и политики, сумма. Основные статьи прописаны крупным планом. Тарифов там пока нет.

- По закону "О государственных финансовых гарантиях медицинского обслуживания" на программу медуслуг должно выделяться не менее 5% ВВП. На этот год выделено в почти в три раза меньше. Мы выйдем в следующем году на этот уровень?

- Это решает парламент, когда голосует за государственный бюджет. Министерство финансов присылает нам сумму, которая выделена на следующий год. И мы эту сумму распределим согласно политики, которую формирует Минздрав, опираясь на эпидемиологические, статистические данные. Мы действуем внутри утвержденного объема средств. Здесь больше работы для членов парламента, чтобы эта сумма могла быть увеличена.

- В бюджетной декларации закладывались суммы с расчетом на увеличение тарифов?

- Мы подали на большую сумму, с учетом индексации, повышения тарифов. Но будет ли это утверждено, станет понятно в сентябре. К тому же будет поступать очень важная статистика из самой сферы в рамках электронных медицинских записей. Это будут аргументы для детального финансового плана на следующий год.

- Ранее уже экс-министр здравоохранения Зоряна Скалецкая заявляла о том, что в 2020 году будет разрабатываться концепция медицинского страхования. НСЗУ рассматривает возможность сочетать разные модели страхования?

- Сейчас много вопросов, что такое НСЗУ, что такое Минздрав. Национальная служба здоровья – это аналог государственной страховой компании, чем мы и являемся. В финансировании заложен страховой принцип. Бюджет, который выделяет государство – это и есть страховые взносы за каждого украинца. А НСЗУ оплачивает все страховые случаи. Единственное, что нас отличает от частных страховых – у нас нет цели получить прибыль, у нас цель – максимально обеспечить медицинскую помощь населению на деньги, которые есть.

Если мы говорим о частном медстраховании, оно доступно чуть ли не с момента приобретения Независимости. Но является дорогим, плюс частная страховая закладывает доходность.

Лучшее, что у нас есть от старой системы – это доступность этого государственного страхования абсолютно для всех. То есть, у нас нет групп населения, которые не покрыты им. Плюс оно является одинаковым для всех, то есть оно справедливое.

У нас только начинают разбираться, что такое страхование, что такое сооплата, что такое доплата. Это абсолютно нормальный диалог внутри общества, где тестируются различные предложения. Эти дискуссии инициируются, в результате может родиться какая-то концепция, которая может лечь в основу политики. Пока это просто национальное обсуждение. Но государственное страхование для всех – это плюс нашего государства, это нужно сохранить. Универсальное покрытие – это очень правильно.