COVID-19 и стероиды: что нужно знать

Важно понимать, что стероиды могут принести пользу тяжелобольным пациентам, госпитализированным с COVID-19, но они не подходят для лечения относительно легких случаев, повідомляє Новое время.

Согласно новым исследованиям, лечение тяжелобольных пациентов с COVID-19 недорогими стероидами может снизить у них риск смерти от болезни на треть. Результаты настолько очевидны, что 2 сентября Всемирная организация здравоохранения изменила свои рекомендации и теперь настоятельно рекомендует кортикостероиды в качестве терапии первой линии для самых тяжелых пациентов.

Однако стероиды небезопасны. Они могут иметь побочные эффекты и могут принести больше вреда, чем пользы пациентам с более легкими формами COVID-19.

Я пульмонолог и терапевт, а также соавтор одного из трех новых исследований, в которых анализировались данные клинических испытаний, посвященных влиянию стероидов на тысячи пациентов с COVID-19 в критическом и тяжелом состоянии. Вот что нужно знать о стероидах для лечения COVID-19.

Кому помогает прием стероидов?

Важно понимать, что стероиды могут принести пользу тяжелобольным пациентам, госпитализированным с COVID-19, но они не подходят для лечения относительно легких случаев.

В случае COVID-19 и других инфекционных заболеваний есть два ключевых компонента: сама инфекция и реакция организма на эту инфекцию.

У тяжелобольных пациентов реакция иммунной системы настолько сильна, что она может вредить внутренним органам. А значит — важно ослабить иммунный ответ. Но кому-то, кто болен менее серьезно, может потребоваться иммунная реакция организма, чтобы предотвратить обострение инфекции. Не стоит препятствовать иммунному ответу, если он не причиняет вред пациенту.

Как кортикостероиды помогают тяжелобольным?

Когда инфекция вызывает воспалительный процесс, активируются белые кровяные тельца, которые ищут вирус или бактерии и уничтожают их. Это больше напоминает эффект бомбы, чем прицельный ракетный удар — иммунные клетки атакуют широко, и создаваемое воспаление может повредить другие клетки, находящиеся поблизости.

Эта реакция может выйти из-под контроля и продолжаться даже после того, как возбудитель инфекции исчез. При действительно сильном иммунном ответе у пациента может возникнуть дыхательная недостаточность, из-за которой ему потребуется искусственная вентиляция легких, или произойти нарушение кровообращения, которое приведет к шоку или развитию почечной недостаточности из-за нее.

У пациентов с тяжелой формой COVID-19 кортикостероиды, вероятно, способны уменьшить воспаление и предотвратить дальнейшее поражение органов, потенциально — легких.

Ученые еще не уверены, что именно так работают стероиды. Но нам уже известно, что людям с тяжелой формой COVID-19, особенно с респираторными осложнениями, полезны относительно низкие дозы кортикостероидов. Комбинированный анализ недавних исследований показал, что уровень смертности через четыре недели после заражения был значительно ниже у пациентов с тяжелой формой COVID-19, получавших стероиды, чем у тех, кто этого не делал.

Почему ВОЗ рекомендует не использовать стероиды в легких случаях?

Никакое лечение не обходится без риска. Стероиды — это хорошо известные иммунодепрессанты, применявшиеся десятилетиями. Они обычно используются для лечения хронических заболеваний, связанных с воспалением, таких как астма, или аутоиммунных заболеваний, таких как волчанка или ревматоидный артрит. Но могут возникать последствия.

Потенциальный вред от использования стероидов в больнице включает повышенный риск бактериальных или грибковых инфекций, гипергликемии, приобретенной мышечной слабости и желудочно-кишечного кровотечения.

Принимая стероиды, люди с более легким течением COVID-19 больше рискуют, чем извлекают пользу.

Длительный прием стероидов также сопряжен с другими рисками, включая предрасположенность к инфекциям и развитию остеопороза, катаракты и глаукомы. Таким образом, прием стероидов в качестве потенциальной меры профилактики COVID-19 может быть сопряжен со значительным потенциальным риском для здоровых людей.

Несут ли стероиды риск для тяжелобольных пациентов?

У пациентов интенсивной терапии, особенно у тех, кто находится на аппарате ИВЛ, часто развиваются внутрибольничные инфекции, такие как пневмония или инфекции кровотока, связанные с внутривенными катетерами. Прием кортикостероидов может увеличить риск развития вторичных инфекций у пациента или способствовать мышечной слабости, которая может повлиять на способность пациента отключиться от аппарата ИВЛ после исчезновения болезни.

Тем не менее, преимущества стероидов для лечения тяжелобольных пациентов с COVID-19, по-видимому, перевешивают вред.

Какой должна быть доза?

Частично проблема лечения тяжелобольных пациентов стероидами заключается в определении дозы и времени приема лекарства.

В ходе этого исследования доза стероидов была относительно низкой и непродолжительной. Испытания не показали значительного увеличения побочных эффектов во время короткого курса относительно низких доз стероидов. То есть во время лечения исследуемой категории пациентов польза превышала риск, но риск не был равен нулю.

Профиль риска увеличивается с увеличением дозы. Таким образом, рекомендуется начинать с относительно низких доз, которые уже были изучены. ВОЗ рекомендует низкие дозы в течение 7−10 дней.

Какие стероиды наиболее эффективны?

Я не думаю, что имеет значение, какой кортикостероид использовать, если стероид имеет некоторую глюкокортикоидную активность.

В исследовании REMAP-CAP рассматривался гидрокортизон. Другое испытание касалось дексаметазона. Другие изучали метилпреднизолон, хотя их было меньше, и они предоставили меньше данных. Все испытания указывают на одно и то же, предполагая, что противовоспалительная активность глюкокортикоидов является важной характеристикой, а не конкретным стероидом.

Как этот новый совет изменит лечение?

На основании проведенных на сегодняшний день исследований, госпитализированные пациенты с COVID-19, нуждающиеся в кислороде, должны начинать курс лечения низкими дозами стероидов. Так стоит поступать, если они находятся в отделении интенсивной терапии и нуждаются в более интенсивной поддержке органов, например, на искусственной вентиляции легких, неинвазивной вентиляции или оксигенации высоким потоком.

Однако важно отметить, что стероиды не доказали свою эффективность у бессимптомных пациентов с COVID-19 или пациентов с легкой формой заболевания без легочных проблем, основываясь на данных, которые мы видели до сих пор. Врачам следует рассматривать стероиды в низких дозах как стандарт лечения тяжелобольных пациентов с пневмонией COVID-19.

Браян Макверри, доцент кафедры медицины Питтсбургского университета

Читайте также: Медики опровергли необратимость последствий COVID-19