Пациенты все равно умрут. Про благие намерения и ад

Паллиатив был и, надеюсь, остается одним из приоритетов Минздрава. И денег на него НСЗУ выделило немало. Как на паллиативные отделения, так и на выездные паллиативные бригады при больницах, повідомляє ZN.ua.

— От нас отказались врачи. Выписали из больницы домой умирать. Что мне делать?

— Обращаться к врачу паллиативной помощи.

— Это онколог что ли?

— Нет. Это не онколог. Это такой специальный доктор, который умеет помогать, когда основное лечение невозможно. Он знает, как сделать, чтобы не было больно, чтобы легко дышалось, чтобы не было проблем с пролежнями. Ну и все остальное он умеет тоже.

— Так не бывает же таких врачей. Ко мне вон семейник приходила, говорит: «А что ж вы хотите с таким диагнозом…..»

— Бывает. Сейчас я телефон пришлю. Перезвоните. Обещаете?

Из разговора с дальним знакомым

Именно о выездных бригадах и пойдет речь. Да, были проблемы еще на этапе обсуждения. Да, очень трудно просчитать такую услугу. Если стоимость операции по удалению аппендицита высчитать реально, то тут — пальцем в небо. Один пациент проживет три часа после первого и единственного визита. Другой будет жить несколько лет и консультации ему будут нужны ежедневно. У одного, кроме болевого синдрома, ничего. У другого — трахеостома, гастростома, распад опухоли и патологические переломы. Один уходит от раковой интоксикации и с ним понятно, что делать. Другой живет с БАС или «марбургом», а доктор и диагнозов-то таких не слышал.

Но худо-бедно пришли к некоему общему знаменателю и даже выписали цифры. Изначально сопровождение одного пациента предполагалось где-то в районе 9 тыс. грн, потом, как в анекдоте, басню сократили и цифра «похудела» до 6,5 тыс. примерно. Важно понимать, что в эту сумму входит только работа бригады. Не медикаменты, не аппаратура, не обследования на дому. Для сравнения — один пациент, подписавший декларацию у семейного врача «стоит» около 600 гривен.

Разница немаленькая, но вполне понятная. Все пациенты выездной бригады не могут прийти в кабинет сами. К ним надо ездить. Это еще и транспортные расходы. Квалификация врача паллиативной помощи должна позволять разобраться в нагромождении симптомов и принять правильное решение по их корректировке. Тут не обойдешься направлением к узкому специалисту. Надо быть универсалом. А еще — очень любить людей. Потому что именно в этой работе нужно иметь неиссякаемое терпение и деликатность. Работать придется с теми, кому больно и страшно; с теми, кто лежит в памперсах и плохо пахнет; с теми, у кого гноящиеся раны и зловонные опухоли; с теми, кто ненавидит медицину, «списавшую их умирать».

И не формально работать. Видеть человека, чувствовать, уметь «прочитать» уровень боли у человека в коме, распознать готовность к суициду и помочь справиться с депрессией. Таких мало. Врачи не рвутся работать с такими. И тех, кто занимается паллиативом, в этой стране можно пересчитать по пальцам. И все друг друга знают. Лично или заочно — не важно. Знают. А уж в одном городе — тем более.

Если верить сайту НСЗУ, в столице контракт на выездные паллиативные службы подписали девять больниц. Новеньких среди них почти нет. Все так или иначе работали и раньше. Кто-то лучше, кто-то хуже. Кто-то откровенно выгорел и халтурил. Но никаких особых неожиданностей в контрактах не было. Кроме одного.

Хоспис на Верховинной подписал контракт на 1 млн 400 тыс. грн на выездную бригаду. Это чуть больше 200 пациентов. Трудно, но реально. Тем более что фамилия Калачов известна всем, кто хоть раз соприкасался с паллиативом. Заведующий, который умеет организовать работу так, что и захочешь — не придерешься. Выездная бригада при второй больнице — 824 тыс. грн. Это чуть меньше, чем на Верховинной и все равно очень трудно. Коллеги из других больниц знают друг друга по именам. Иногда «перекидываются» пациентами или просят друг у друга совета. Паллиативная тусовка в стране — крошечная. И контракты у других больниц — примерно в тех же цифрах, плюс-минус. Потому что это — реальные цифры, за которыми стоят реальные пациенты. Некоторые из больниц слегка себе польстили, но в пределах разумного.

И только одна больница в Киеве законтрактовалась на 7 млн 600 тыс. грн на выездную службу, переплюнув в 5–7 раз остальные. Никому толком неизвестная 11-я больница на ДВРЗ. Сумма контракта предполагает больше тысячи пациентов за девять месяцев. Финансирование они получили в апреле. Это значит, что на данный момент успели обслужить около 700 паллиативных пациентов, находящихся дома. При этом никто из коллег слыхом о них не слыхивал. Это тем более удивительно, что обеспечения такого количества пациентов, у больницы должно быть минимум семь, а лучше — десять выездных бригад. Соответственно — от семи до десяти машин и около 30 специально обученных врачей, которые работают только на этот проект. Это, собственно, столько же, сколько работает во всех остальных больницах.

Найти прямые контакты врачей, кстати, мне не удалось. Больница на своей фейсбучной страничке отвечает лозунгами. Красивыми лозунгами. Пациентов, которые слышали о такой мощной паллиативной структуре, найти тоже не удалось. Хотя, наверное, я просто плохо искала. В конце концов, что такое 700 человек в многомилионном городе, правда? Могли и затеряться.

Короче, если кто-то не в курсе, в городе Киеве флагман паллиативной помощи теперь — 11-я больница. Не стесняйтесь обращаться. Помогут всем. Мощности позволяют.

Я не люблю считать чужие деньги. И полагаю, что медицина должна финансироваться в разы больше, чем сейчас. Но я слишком хорошо знаю, что такое паллиатив. Есть ли хоть малейший шанс, что больница качественно обслуживает заявленное количество людей? Нет. И никто не убедит меня в обратном. Впрочем, ни на грамм не сомневаюсь, что с отчетами там все будет в порядке.

Как это делается? Тут богатое разнообразие вариантов.

Самый безобидный из них — руководство больницы просто не понимает, что такое паллиативная помощь. Съездил, например, доктор к пациенту после инсульта на дом, посокрушался, что нет у нас в стране доступной реабилитации, и больница отчиталась этим визитом. Или, например, прислали медсестру к бабушке с деменцией капельницу прокапать — отчитались еще за одного пациента. Это, несомненно, услуги медицинские, но паллиативная помощь предполагает полное сопровождение пациента и его семьи, тесный контакт и постоянную корректировку симптомов. О таких вещах как психологическая помощь пациенту и его родственникам или консультации по получению свидетельства о смерти, например, я не заикаюсь.

Впрочем, есть и другие варианты. Гораздо менее безобидные. Несколько раз врачи других больниц рассказывали о совершенно безотказной схеме, которую уже опробовали как минимум в трех городах страны. Из денег, которые выделяются на ведение паллиативного больного, некая сумма выводится в наличные и используется как оплата семейному доктору за электронное направление и документы паллиативного пациента. Предпочтение отдается тем пациентам, прогноз жизни которых совсем короткий. «Стоимость» этого фокуса называлась разная — от 200 до тысячи гривен. К пациенту, само собой, никто не ездит, визиты вписываются липовые. Оставшиеся в результате такой прекрасной экономии деньги тратятся на другие нужды больницы. Нуждами могут быть как ремонты в отделениях, так и премии сотрудникам. Тут опять-таки, варианты я слышала столь затейливые, что даже пересказывать неудобно.

Кстати, врачи, поделившиеся этим чудесным вариантом перераспределения денег, не видят в происходящем ничего особо плохого. Ведь на паллиатив деньги выделяются охотно, грех не взять. Пациенты все равно умрут. А пара лишних миллионов больнице не помешает. По их мнению, это и есть «грамотное планирование бюджета».

А как же пациенты, за которыми, согласно реформе, эти деньги пришли в больницу? А что пациенты?.. Они останутся каждый в своем маленьком аду. Хотя намерения, несомненно, у государства были самые благие.

Леся Литвинова