Что спасет медицину от коллапса – шесть рецептов
Ведущие врачи предложили свои варианты, как уменьшить число жертв коронавируса, повідомляє Вести.
Коронавирус в Украине стремительно набирает обороты. Если в начале месяца Минздрав рапортовал о 6–7 тыс. инфицированных SARS-CoV-2 в день, то 21 ноября их число перевалило за 14 тыс. Всего три недели понадобилось коронавирусу, чтобы удвоить число своих жертв.
"Такова природа большинства респираторных инфекций. Они распространяются в геометрической прогрессии", — говорит Светлана Доан, врач-эпидемиолог, д. м. н., профессор, проректор по научно-педагогической работе Киевского медицинского университета.
Если дело пойдет в том же темпе, уже к середине декабря мы получим 30 тыс. "коронованных" в день. А при таком наплыве заболевших, по словам министра здравоохранения Максима Степанова, наша медицинская система не выдержит нагрузки и наступит ее коллапс.
Впрочем, судя по новостям, в некоторых медучреждениях он уже настал. Иначе как можно объяснить то, что на пороге Боярской больницы умерла 53-летняя женщина, которой здесь отказали в госпитализации? Или то, что скорые по несколько часов возят по городу задыхающихся людей, потому что в больницах нет мест? Или то, что к тем, кого все-таки госпитализировали, врачи подходят один-два раза в день?
Несмотря на то, что хроники коронавируса часто напоминают фильмы ужасов, хочется оставаться оптимистом и верить: ситуация не патовая, ходы еще остались. Какие? Что можно сделать, чтобы в этом противостоянии с пандемией максимально уменьшить количество жертв?
Жесткий локдаун: минимум на две недели
Карантин выходного дня кардинально не повлияет на ситуацию, уверен заведующий отделением анестезиологии и интенсивной терапии новорожденных Областной детской клинической больницы (г. Днепр) д. м. н. Денис Сурков.
"Потому что продолжительность коронавируса — 14 дней. И это неосложненные формы. Если человек посидит два дня дома, на третий он не перестанет быть заразным. Поэтому локдаун нужно вводить минимум на две недели (оптимально — 3–4). Это как самоизоляция заболевшего Covid-19. Он две недели побыл дома, вышел и никого уже не заражает. Это позволит больницам сделать передышку. Они смогут тех, кто закончил лечение, выписать, а новые пациенты не будут поступать в таком большом количестве", — объясняет эксперт.
О необходимости 3-недельного локдауна в сложившейся ситуации говорит и руководитель ГО "Украинская медицинская миссия", экс-главврач Института эпидемиологии и инфекционных болезней Дмитрий Вернигор:
"Цикл распространения вируса — до двух недель. Нужно прервать инфекционную цепочку".
В то же время врач-кардиолог, профессор, д. м. н. Екатерина Амосова настроена еще решительнее:
"С учетом такой галопирующей ситуации, я считаю, что в Украине нужно вводить чрезвычайное положение и локдаун не меньше чем на один месяц".
При этом можно сделать так, чтобы максимально смягчить жесткость этой меры. Эксперт рассказала свое видение, как это можно сделать.
- Нужно сообщить о локдауне за 7–10 дней до его начала, чтобы бизнес имел возможность приготовиться.
- Обязательно предусмотреть для бизнесменов и тех, кто потеряет работу, субсидии из "ковидного" фонда.
- Продумать, как будут доставляться продукты, лекарства людям из группы риска.
- Организовать перевозку для медиков.
- На брифингах Минздрава важно давать отчеты, что сделано за день, за последнюю неделю. Так люди будут понимать, что они сидят взаперти не зря.
Также Екатерина Амосова говорит о том, что важно провести ревизию оборудования, пересчитать кислородные точки. "В этом вопросе много вранья, и за него должны быть административно наказаны главные врачи этих больниц. И об этом нужно говорить людям", — уверена профессор.
Помогут штрафы и выборочный карантин
Академик Национальной академии наук Украины и Национальной академии медицинских наук, глава Комиссии по биобезопасности и биологической защите при СНБО Украины Сергей Комиссаренко, считает, что если строго придерживаться мер адаптивного карантина, то можно обойтись без полного локдауна.
"На днях президент подписал закон о штрафах за неношение маски в общественных местах. Это давно нужно было сделать, еще в марте-апреле. Потому что, к сожалению, многие в общественных местах носят маски на подбородке или вообще ходят без них", — говорит эксперт.
Напомним, что теперь, если вы будете находиться без маски в общественном месте, вас могут оштрафовать на сумму от 170 до 255 гривен.
Также, по мнению Сергея Комиссаренко, важно постоянно повышать сознательность украинцев в отношении противоэпидемических мер.
"Нужно понимать, что существует всего три оружия против вируса. Во-первых, это специфическое лечение, а его пока нет. Во-вторых, это вакцина. Вакцинироваться мы сможем только в 2021 году. Остается только третий способ — это противоэпидемические мероприятия. И об этом нужно постоянно напоминать. Например, по ТВ", — уверен Сергей Комиссаренко.
Светлана Доан считает, что при катастрофическом увеличении количества заболевших нужны изоляционные мероприятия в организованных коллективах (например, нужно закрывать садики, школы).
"Это сможет снизить бремя инфекции. Но только на время. Инфекцию с капельным механизмом передачи останавливает только иммунитет. А он может быть после перенесенного заболевания или же после вакцинации", — говорит эксперт.
Об избирательных карантинных мерах говорит и Андрей Славуцкий, руководитель программ охраны здоровья ЮНИСЕФ.
"Нужно запрещать закрытые мероприятия, закрывать ночные клубы, которые так любят основные распространители коронавируса, а это люди от 17 до 39 лет. Это позволит балансировать между эффективностью противоэпидемических мероприятий и сохранением экономики, — считает эксперт. — Но жесткий карантин должен иметь место в стратегии. Как крайняя мера, когда переполнены больницы и их пациентам не хватает кислорода".
Чтобы оседлать эпидемию, нужно больше тестов
Без мероприятий по выстраиванию системы выявления контактных лиц любой карантин — лишь отложенная мера, уверен Андрей Славуцкий. Как только он закончится, все вернется на круги своя. По мнению эксперта, нужно как можно раньше делать ПЦР-тесты тем, у кого есть симптомы коронавируса, сразу же выявлять контактных лиц.
"Им также нужно делать ПЦР-тестирование. Это одно из главнейших условий противоэпидемического процесса. И именно его выполнение позволит оседлать эту эпидемию", — уверен Андрей Славуцкий.
О необходимости более массового тестирования также говорит вирусолог, академик Национальной академии наук Украины и Национальной академии медицинских наук Владимир Широбоков.
"Нужно делать тесты на антиген. Их результат готов уже через 15–30 минут, а сопоставимость результатов с ПЦР-тестированием составляет 90%. Кроме того, эти тесты производят в Украине, поэтому можно организовать диагностику благодаря национальному ресурсу", — отмечает эксперт.
В Словакии, по словам Владимира Широбокова, провели всеобщее национальное тестирование благодаря тестам на антиген. В нем не участвовали только дети до 10 лет, в итоге протестировали около 3,6 млн людей. В Украине такая массовая диагностика нереальна — у нас гораздо больше людей (в Словакии проживает всего около 5,5 млн человек).
"Но тестирование можно было бы проводить выборочно, — считает Владимир Широбоков. — Например, протестировать нужно обслуживающий персонал в торговых центрах, ресторанах, водителей общественного транспорта и такси".
Хабы для медицинских "детективов"
Имя одного из всадников коронавирусного апокалипсиса в Украине — кадровая катастрофа. Даже если государство найдет деньги на проведение массового ИФА-тестирования на антиген, увы, не хватает специалистов, которые бы занимались эпидрасследованием. В итоге сегодня типична следующая ситуация.
"В музыкальной школе, где учится моя дочь, заболели восемь преподавателей. Только после этого детей перевели на дистанционное обучение. При этом ученики, которые контактировали с заболевшими учителями, не ушли на самоизоляцию. Они продолжают ходить в свои обычные школы, являясь потенциальными распространителями инфекции", — рассказывает киевлянка Ирина К.
Часто бывает и так: родители болеют коронавирусом, а их дети посещают школу.
"Систему эпиднадзора раньше осуществляли эпидемиологи, которые расшифровывали эпидочаг, выявляли контакты, — рассказывает Владимир Широбоков. — Санэпидслужба в Украине, увы, лопнула. Ее пытаются восстановить, но нет специалистов. Уже на протяжении шести лет медико-профилактические факультеты в университетах закрыты".
Как можно решить эту проблему?
"Многие эпидемиологи ушли работать в Госпродпотребслужбу. Они теперь переподчинены другому ведомству. Можно было бы их заинтересовать участвовать в эпидемических расследованиях, связанных с коронавирусом. Это должна быть инициатива Минздрава, — говорит Владимир Широбоков. — В конце концов можно делать какой-то эрзац (заменитель. — Ред.). Например, организовать для медиков обучающие курсы. Но в любом случае нужно думать, как увеличить штат людей, которые смогут работать с эпидочагами".
Вадим Аристов считает, что необходимо создать хабы с медицинскими расследователями.
"Поскольку эпидемиологов недостаточно и их взять практически негде, соответственно, нужно поступить, как в случае с набором в Национальную полицию. То есть набрать молодых мотивированных людей, обучить их на недельных курсах алгоритму расследования, поместить их в эти хабы, где бы они расследовали каждый эпизод инфицирования. Они могли бы сотрудничать с полицией или муниципальной охраной для того, чтобы изолировать контактных лиц".
Также, по мнению Вадима Аристова, нужно разработать цифровое отслеживание контактов.
"Нужно обязать всех, кто работает в бюджетных учреждениях или проходят через пункты проверок (вокзалы, аэропорты и т.д.), ставить на телефоны специальные приложения. Они будут деперсонализированно отслеживать, кто в какой близости находится от точки инфицирования", — уверен эксперт.
Врачебный спецназ для "горячих точек"
"Болею коронавирусом, дозвониться до семейного врача нереально. Что делать?" — увы, подобные вопросы звучат сегодня очень часто.
И слишком осуждать врачей не приходится. Кроме того, что в сезон разгула острых респираторных заболеваний в их кабинетах ежедневно аншлаг, так еще на них висит много бумажной работы, которая съедает кучу времени.
"Вот к ней и к обзвону пациентов и контактных лиц можно было бы привлечь студентов-медиков старших курсов, интернов, — считает Дмитрий Вернигор. — Только нужно, чтобы был подписан приказ, согласно которому у волонтеров был бы доступ к контактной информации. Пока этого нет. И те, кто не имеет трудовых взаимоотношений с центрами оказания первичной медицинской помощи, не имеют право работать с персональными данными пациентов".
"Во времена эпидемий студенты старших курсов, аспиранты, интерны всегда работали под руководством врачей. Их сейчас, безусловно, нужно привлекать, доплатив деньги, к компьютерной и бумажной работе, которой так много у семейных врачей", — говорит и Екатерина Амосова.
Разгрузив "первичку", можно убить сразу двух зайцев. Во-первых, больные, которые лечатся от коронавируса дома, могли бы более своевременно получать обратную связь от своего лечащего врача.
"Во-вторых, с помощью семейных врачей можно было бы улучшить ситуацию на "вторичке". Сейчас там из-за нехватки кадров лечением ковида может заниматься микрохирург-офтальмолог или травматолог. Так вот, семейный врач гораздо лучше справится с этой задачей, чем такие узкие специалисты", — уверен Дмитрий Вернигор.
По мнению эксперта, важно не только уменьшить груз канцелярской работы, но и материально поощрить семейных врачей.
"Дело в том, что Национальная служба здоровья Украины не платит "ковидный" пакет центрам первичной медицинской помощи. Они увеличили оплату, но только мобильным бригадам. Врачи семейной медицины никакой доплаты за ведение ковидных пациентов не получают", — утверждает Дмитрий Вернигор.
Екатерина Амосова считает, что доплату лучше осуществлять через субвенции.
"Это простой и работающий механизм. А вот когда деньги приходят на больницу и их делит главврач, это работает не везде и плохо", — комментирует эксперт.
Студентов-медиков, по мнению Екатерины Амосовой, можно привлекать не только на первичном "фронте", но и на вторичном — они могут работать в стационарах.
"Благодаря студентам можно увеличить количество медобходов. Сегодня к больным в государственных ковидных стационарах могут заходить 1–2 раза в день. А этого крайне мало. Естественно, за эту работу студентам нужно заплатить, а не привлекать их на добровольно-принудительных началах", — комментирует Екатерина Амосова.
"Также важно обеспечить их защитными костюмами. Вирус мутировал и все чаще поражает молодых. Увы, в некоторых больницах до сих пор не решен этот вопрос, и врачи ходят в самодельных тканевых повязках", — отмечает Владимир Широбоков.
Не все кадровые "дыры" можно закрыть студентами. Для лечения тяжелого ковида нужны профессионалы высокого класса.
"Сейчас есть немало больниц, которые удалось оснастить современным оборудованием, но на нем некому работать, — комментирует Вадим Аристов. — Поэтому считаю, что нужны ударные бригады, своего рода "спецназ", которые бы могли приехать на неделю, всех обучить и поддержать в момент критической перегрузки. Где взять эти бригады? Нанять на высокую зарплату специалистов, забрав из каких-то больниц, где меньше возможностей им проявлять свой талант. Можно доучить врачей из смежных специальностей хирургического профиля. Вот такую ударную мобильную бригаду можно будет отправлять в самые "горячие точки" эпидемии. Также необходимо сделать экспертный центр с видеосвязью, чтобы специалисты могли поддерживать дистанционно коллег".
Дефицит с кислородом: как подойти к проблеме с умом
Койка для госпитализации пациентов с коронавирусной инфекцией должна быть обеспечена кислородом. Как заявляет Максим Степанов, сегодня в Украине насчитывается 25 996 коек с подведенным централизованным кислородообеспечением или с кислородным концентратором. И сейчас свободными остаются 12 168 мест. Правда, министр признает, что есть регионы, в которых ситуация с количеством свободных коек с кислородом достаточно напряженная. Это Киев, Черкасская и Харьковская области. Но этот список далеко не полный.
"Сегодня количество звонков об отказе в госпитализации пошло на десятки. 500 кислородных концентраторов, закупленных областью (ожидали в начале месяца), так и не приехали. В опорной больнице в парке Шевченко замерзают баллоны с кислородом, и ночью их грели строительным феном", — пишет на свой странице Катерина Ножевникова, основательница благотворительного фонда "Корпорация монстров" из Одессы (этот фонд бесплатно раздает кислородные концентраторы тем, у кого низкая сатурация).
"Если говорить о Киеве, то на самом деле, по моим данным, процентов 30 ковидных коек обеспечены кислородом", — рассказывает Дмитрий Вернигор.
"Кислорода действительно не хватает, но нужно понимать, что он не панацея. Он обеспечивает поддержание жизни, а лечат абсолютно другие методы. Поэтому, например, в западных странах кислород сам по себе, тем более продолжительное время, никто не использует, — комментирует Денис Сурков. — Пациенту с коронавирусной пневмонией нужно раскрыть легкие. Это можно сделать, например, с помощью CPAP или неинвазивной вентиляции легких. В противном случае за счет кислорода вы просто эксплуатируете ту часть легких, которая осталась неповрежденной. Кроме того, если долго дышать концентрированным кислородом, он разрушает сурфактант, который не дает спадаться альвеолам. В итоге, с одной стороны, в легких развиваются необратимые изменения, с другой — ухудшается состояние тех участков в легких, которые не были поражены. Вот почему мы сейчас получаем после выписки из больницы много хронических больных с фиброзом легких. Это следствие того, что они по две недели находились на терапии с использованием высоких концентраций кислорода".
Таким образом, по мнению эксперта, необходимо использовать кислородные концентраторы с CPAP-машинами.
"Это поможет сократить сроки лечения, а значит, большему количеству людей можно будет помочь", — уверен Денис Сурков. По его словам, CPAP — это достаточно простые приборы, работе на которых можно обучить любой персонал.
Также эксперт обращает внимание на то, что самый дорогой литр кислорода — из баллонов. Так как в его стоимость закладывается не только перевозка, но и аренда баллонов, которые принадлежат не больницам, а производителям.
"Если образно говорить, кислород в баллонах — это розница. А кислородные точки со сжиженным кислородом — это опт, — объясняет эксперт. — 40-литровый баллон содержит 6 тыс. л кислорода, этого хватает на 1000 минут. То есть одного баллона не хватает даже на сутки. А вот в 20-кубовой кислородной бочке 20 тыс. л сжиженного кислорода. Один литр такого кислорода дает целых 800 л разреженного. То есть в 20-кубовой бочке 16 млн л газообразного кислорода. Да, на начальном этапе на это придется потратиться. Построить специальную площадку, установить на нее оборудование, которое сжиженный кислород переводит в разряд газообразного. Но потом это себя оправдывает. Кроме того, кислородные бочки не зависят от перебоев со светом. Поэтому это один из самых оптимальных способов решения проблемы с кислородом в больших городах. Для маленьких населенных пунктов, например, в Закарпатье, где небольшая плотность населения, подойдут кислородные генераторы".
Резюме
Как видим, если подойти к делу с умом, то можно спасать человеческие жизни, не увеличивая лихорадочно количество ковидных коек. Использование кислорода с CPAP-машинами сократит время лечения, а значит койки раньше освободятся. Привлечение студентов к помощи семейным врачам позволит им более качественно лечить амбулаторно пациентов, следовательно, меньший процент больных будет нуждаться в госпитализации. Проведение эпидрасследований и изоляция контактных притормозит распространение вируса. А короткий, но жесткий локдаун способен разорвать инфекционную цепочку и перезагрузить существующие больницы.